州市政策

延邊州人民政府辦公室

關于印發(fā)延邊州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

州級統(tǒng)籌實施方案（試行）的通知

延州政辦發(fā)〔2010〕6號

各縣（市）人民政府，州政府各委辦局：

《延邊州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌實施方案（試行）》已經(jīng)2010年州政府十三屆三十四次常務會議審議通過，現(xiàn)予以印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。

延邊州人民政府辦公室

2010年12月20日

延邊州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

州級統(tǒng)籌實施方案（試行）

根據(jù)《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知〉〉（國發(fā)〔2009〕12號）、《吉林省人民政府辦公廳轉發(fā)省人力資源和社會保障廳等部門關于推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導意見的通知》（吉政辦發(fā)〔2009〕81號）等文件精神，結合我州實際，制定本方案。

一、指導思想、基本原則和任務目標

（一）指導思想。

全面貫徹落實科學發(fā)展觀，堅持以人為本，深化醫(yī)療保障體制改革，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由縣（市）統(tǒng)籌提高到州級統(tǒng)籌，增強醫(yī)?；鸬墓矟ブ芰Γw現(xiàn)醫(yī)療保險的社會公平性，健全運行機制，提高保障水平和運行質量，促進我州城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

（二）基本原則。

1.堅持州級統(tǒng)籌、分級管理、定額調劑的原則。

2.堅持統(tǒng)一參保政策、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一管理方式、統(tǒng)一社會保障卡的原則。

（三）目標任務。

建立全州統(tǒng)一的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系，增強醫(yī)?；鸹ブ矟涂癸L險能力，增強醫(yī)療保險制度的公平性。

二、統(tǒng)籌項目與范圍

（一）統(tǒng)籌項目。

州級統(tǒng)籌項目包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險。

（二）統(tǒng)籌范圍。

我州行政區(qū)域內(nèi)所有用人單位，包括各類企業(yè)、機關事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其從業(yè)人員和退休人員、各類靈活就業(yè)人員。

三、繳費標準

（一）基本醫(yī)療保險。

1.繳費基數(shù)。用人單位以上年度全州在崗職工平均工資額乘以本單位在職職工人數(shù)為繳費基數(shù)（具體過渡辦法另行發(fā)文）。職工個人以上年度本人月平均工資收入為繳費基數(shù)，月繳費基數(shù)低于上年度全州在崗職工月平均工資60%的、按60%確定繳費基數(shù)；高于上年度全州在崗職工月平均工資300%的,按300%確定繳費基數(shù)。月工資收入無法確定的,以上年度全州在崗職工月平均工資為繳費基數(shù)。

2.繳費費率。參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)賬結合模式的，單位繳費費率為6%,職工個人繳費費率為2%。

3.參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員繳費。參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費，以上年度全州在崗職工平均工資為繳費基數(shù)、繳費費率為繳費基數(shù)的4.2%，不建個人賬戶。州級統(tǒng)籌實施前，已參保的靈活就業(yè)人員原則上應按統(tǒng)籌方案的規(guī)定參保繳費、享受待遇，過渡銜接確有困難的，按原政策執(zhí)行。

4.繳費年限。城鎮(zhèn)職工達到國家規(guī)定退休年齡、辦理退休手續(xù)時，醫(yī)療保險累計繳費年限為男滿30年（含視同繳費年限），女滿25年（含視同繳費年限）。其中，2001年5月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。2001年5月1日以后，基本醫(yī)療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算。參保人實際累計繳費年限不滿15年的，按退休前一年的繳費標準一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費后，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。

（二）大額補充醫(yī)療保險。

大額補充醫(yī)療保險按每人每年72元繳費。

四、待遇標準

（一）醫(yī)療服務待遇。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險重點保障參保人員住院和門診大病醫(yī)療，積極探索將門診慢性病納入統(tǒng)籌基金支付范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務范圍和標準按照全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》（簡稱“三個目錄”）執(zhí)行。

（二）費用支付標準。

基本醫(yī)疔保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則確定待遇支付標準?

個人賬戶劃入辦法：單位參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶；單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按一定比例計入個人賬戶，退休人員的個人賬戶從征收的基金中按比例切入。具體劃入標準為：45周歲（含45周歲）以下職工按個人繳費基數(shù)的2.5%（含個人繳費的2%）劃入;46周歲以上、未到法定退休年齡的職工按個人繳費基數(shù)的3%（含個人繳納的2%）劃入；退休人員按上年度本人退休費的3.2%劃入；建國前參加工作的退休人員按上年度本人退休費的4%劃入。

（三）個人賬戶支付范圍。

個人賬戶資金屬于參保人員個人所有，可以結轉和繼承，除醫(yī)療保險關系轉移或死亡等原因外，個人賬戶資金不得提取。其支付范圍為：

1.參保人員在定點零售藥店購買藥品的費用：

2.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用和應由個人支付的住院醫(yī)療費用；

3.符合政策規(guī)定的其他費用。

（四）統(tǒng)籌基金支付范圍。

1.住院醫(yī)療費用中按規(guī)定應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用；

2.因患特殊疾病需長期進行門診治療，并經(jīng)當?shù)亟?jīng)辦機構確認所發(fā)生的門診醫(yī)療費用。特殊疾病暫定為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、器官移植后抗排異治療、結核病、精神分裂癥、糖尿?。ê喜⑿?、腦、腎、眼底等多器官損傷及胰島素治療的糖尿病）、冠脈支架術后、腦梗死或腦出血（合并肢體功能障礙需恢復的腦梗死或腦出血）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性病毒性肝炎10種；

3.門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用；

4.因工作、居住等原因在異地就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用；

5.其他符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照有關規(guī)定，對參保人員的特殊疾病門診、州外就醫(yī)等申請進行審核（具體審核辦法由州人力資源和社會保障行政部門另行制定）。

（五）統(tǒng)籌基金支付標準。

1.起付標準

一級醫(yī)院（含社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元。

門診特殊疾病起付標準按照三級醫(yī)院的標準執(zhí)行，門診特殊疾病參保年度內(nèi)只計算一次起付標準。參保人員轉外住院治療，起付標準按照州內(nèi)三級醫(yī)院的標準執(zhí)行。異地居住人員就醫(yī)起付標準按照當?shù)蒯t(yī)療機構級別執(zhí)行。

2.最髙支付限額

統(tǒng)籌基金年度最高支付限額全州統(tǒng)一為每人每年6萬元。州級統(tǒng)籌采取統(tǒng)一標準、逐步過渡的方式，啟動實施時州直、延吉市最高支付限額暫定為6萬元，其他縣（市）最高支付限額暫定為4萬元。

3.統(tǒng)籌基金支付比例

參保人員住院（包括門診特殊疾病）期間發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的，釆取費用分段、按醫(yī)療機構等級確定支付比例。支付比例如下:

統(tǒng)籌基金支付比例（%）

其中乙類藥品醫(yī)療費用和部分支付費用的診療項目先由個人支付10%，再由統(tǒng)籌基金按相應的比例支付。

參保人員轉外住院治療所發(fā)生的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金支付比例為在州內(nèi)三級醫(yī)院基金支付比例基礎上降低5個百分點。異地居住人員支付比例按照州內(nèi)支付比例執(zhí)行。

4.大額補充醫(yī)療保險

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費，由大額補充醫(yī)療保險基金按90%的比例支付，大額補充醫(yī)療保險年度內(nèi)最高可支付15萬元。

5.醫(yī)療服務等待期

新參保職工、在參保的次月起可按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；中斷續(xù)保的，醫(yī)療服務等待期為3個月，基本醫(yī)療保險基金不予支付中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

6.符合以下情況之一的，基本醫(yī)療保險不予支付：

（1）在非定點醫(yī)療機構就醫(yī)、購藥或者在非定點零售藥

（2）因交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責的費用；

（3）因違法犯罪、酗酒、戒毒、自殺自殘支岀的醫(yī)療費;

（4）出國和赴港、澳、臺地區(qū)發(fā)生的醫(yī)藥費；

（5）按有關規(guī)定不予支付的其他項目。

五、管理服務方式

（一）參保管理。

按照《人社部關于流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關系轉移接續(xù)暫行辦法》，出臺我州醫(yī)保關系轉移接續(xù)管理細則，認真做好流動就業(yè)人員醫(yī)保關系轉移接續(xù)工作；做好職工基本醫(yī)療保險、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險、居民醫(yī)保和新農(nóng)合之間各險種轉移接續(xù)工作。

（二）基金管理。

1.建立調劑金制度。各縣（市）按當年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費年度征繳計劃的10%提取調劑金。每個季度第一個月的10日前、將上季度調劑金上解到州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。調劑金由州醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一管理，在全州范圍內(nèi)調劑使用(關于調劑金的征繳、使用和管理辦法另行下文)。

2.強化基金監(jiān)督的內(nèi)控機制。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金管理實行“以收定支、收支平衡、略有結余”的管理原則，納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬，?？顚Ｓ?，不得以任何理由擠占和挪用，確?；鸢踩；鸬你y行計息辦法按《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）規(guī)定執(zhí)行，利息收入分別計入統(tǒng)籌基金和個人賬戶。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要嚴格執(zhí)行社會保險基金預決算制度、財務會計制度。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金情況定期報吿制度，接受社會保障監(jiān)督委員會和其他部門監(jiān)督。

3.建立防范欺詐的長效機制。加強對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店（以下簡稱“兩定”單位）的監(jiān)督和管理，建立考核評價制度，規(guī)范“兩定”單位、參保人員的就醫(yī)購藥行為，避免欺詐行為的發(fā)生。建立檢查處理機制，依法對違規(guī)違法行為進行處理，形成長效、常態(tài)防欺詐機制。

（三）醫(yī)療服務管理。

1.“三個目錄”管理

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理按照全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險“三個目錄”規(guī)定的范圍和標準執(zhí)行。

2.“兩定”單位管理

（1）全州定點醫(yī)療機構、定點零售藥店（簡稱“兩定單位”）的定點資格按屬地原則，由州和縣（市）人力資源和社會保障行政部門統(tǒng)一確定，頒發(fā)醫(yī)療保險定點醫(yī)院、定點零售藥店資格證書。建立全州統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店準入退出競爭機制，實行動態(tài)管理。

（2）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與取得定點資格的“兩定”單位簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，實行全州統(tǒng)一的醫(yī)療服務協(xié)議文本，明確雙方的責任、權利和義務，對“兩定”單位實行協(xié)議管理。

（3）對“兩定單位”違反“協(xié)議”規(guī)定的，按協(xié)議規(guī)定執(zhí)行。

3.費用結算管理

（1）參保人員持社會保障卡在全州范圍內(nèi)可任意選擇“兩定”單位就醫(yī)購藥。

（2）各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一按“控制總量、項目付費、病種管理、定額結算”的綜合結算方式與定點醫(yī)療機構結算住院醫(yī)療費用。

（3）參保人員就醫(yī)時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，屬于個人負擔的部分，由定點醫(yī)療機構直接收取。屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的住院醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構按月與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算。

（4）參保人員在參保地發(fā)生的應由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費，由當?shù)氐慕?jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算（州內(nèi)跨縣（市）醫(yī)療費用結算辦法另行下文）。異地居住、轉外就醫(yī)按照《關于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結算服務工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號）執(zhí)行。

（四）經(jīng)辦管理。

（1）實行州級統(tǒng)籌后，各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的隸屬關系不變，州級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責對縣（市）業(yè)務指導和監(jiān)督檢查。各縣（市）政府要按照社會保險每5,000名參保人員匹配1名管理服務人員的標準配備人員，提供必備的人員保障；同時州及縣（市）政府應當給予經(jīng)費保障，確保州級統(tǒng)籌工作順利開展。

（2）全州統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務流程。全州統(tǒng)一參保程序和流程，統(tǒng)一制定使用相關的賬、表、卡、冊。統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)全州聯(lián)網(wǎng)，建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫。

（3）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要建立健全各項規(guī)章制度和監(jiān)督機制，加大監(jiān)督稽核力度，確保醫(yī)療保險基金運行安全。

六、有關要求

（一）加強組織領導。

各縣（市）政府要高度重視城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌工作，切實加強領導，精心組織實施。要將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建設和州級統(tǒng)籌工作列入重要工作日程，層層落實目標責任制，全力做好州級統(tǒng)籌工作。要切實履行第一責任人義務，認真做好參保擴面、基金征繳和監(jiān)管等工作。

（二）加強部門協(xié)調。

人力資源和社會保障部門要牽頭負責制定政策、綜合協(xié)調和業(yè)務管理；發(fā)改部門要將州級統(tǒng)籌工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃；財政部門要做好財政專項補助資金的審核、撥付、資金管理和監(jiān)督工作；衛(wèi)生部門要加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設，加大對定點醫(yī)療機構的管理力度，不斷提高醫(yī)療服務質量和服務水平；民政部門要對城鎮(zhèn)困難群眾給予醫(yī)療救助，并做好醫(yī)療救助與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的銜接；工信部門要做好關閉破產(chǎn)退休人員身份審核工作，做好關閉破產(chǎn)無醫(yī)疔保障退休人員參加職工醫(yī)保工作；審計、監(jiān)察部門要依法實施基金審計、監(jiān)督基金安全運營，并查處違規(guī)行為；社會保障監(jiān)督委員會要加強對基金收入、支出、結余等情況的監(jiān)督檢查。

（三）明確管理職責。

各級人力資源和社會保障部門是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的主管部門，負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的組織實施和管理工作，各有關部門和單位要給予積極配合與協(xié)助。各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用、管理和醫(yī)療服務管理等工作。

（四）加大宣傳力度。

各縣（市）政府、州政府有關部門耍加大宣傳力度，充分利用各種新聞媒體，積極開展各種形式的宣傳活動，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌這一惠民惠企惠社會的政策宣傳好，為州級統(tǒng)籌工作順利開展營造良好的輿論氛圍。

（五）本方案自2011年1月1日起實施。此前發(fā)布的相關文件與本方案不一致的，按本方案執(zhí)行。

（六）本方案由州人力資源和社會保障局負責解釋。