州市政策

延邊州人民政府關(guān)于印發(fā)全面

推進(jìn)醫(yī)療保障州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案的通知

延州政發(fā)〔2020〕8號(hào)

各縣（市）人民政府，州人民政府各委辦局：

現(xiàn)將《延邊州全面推進(jìn)醫(yī)療保障州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

延邊州人民政府

2020年9月4日

（此件公開發(fā)布）

延邊州全面推進(jìn)醫(yī)療保障州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案

為貫徹落實(shí)《吉林省人民政府關(guān)于全面推進(jìn)醫(yī)療保障市級(jí)統(tǒng)籌的意見》（吉政發(fā)〔2020〕3號(hào)），更好地適應(yīng)醫(yī)療保障功能定位，充分發(fā)揮保障效能，促進(jìn)我州醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及國家和省關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的相關(guān)部署和要求，結(jié)合我州實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、基本原則

——堅(jiān)持政府主導(dǎo)。政府主導(dǎo)推進(jìn)，州和縣（市）責(zé)任共擔(dān)，部門協(xié)同配合，統(tǒng)一組織實(shí)施。醫(yī)?；鹩芍萁y(tǒng)一預(yù)算，州和縣（市）人民政府按管理權(quán)限落實(shí)擴(kuò)面、征繳、醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助資金和醫(yī)療救助資金籌集、基金監(jiān)管等管理責(zé)任，確?；鹌椒€(wěn)運(yùn)行。

——堅(jiān)持權(quán)責(zé)清晰。嚴(yán)格落實(shí)國家醫(yī)保待遇清單管理制度，州級(jí)負(fù)責(zé)按照授權(quán)范圍，制訂籌資及待遇政策實(shí)施細(xì)則，統(tǒng)籌管理基金；縣（市）級(jí)負(fù)責(zé)落實(shí)管理責(zé)任，做好經(jīng)辦服務(wù)。

——堅(jiān)持平穩(wěn)銜接。統(tǒng)籌考慮醫(yī)療保障新舊制度間差異，穩(wěn)慎統(tǒng)一政策標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)制度之間、城鄉(xiāng)各類人群之間、地域之間政策銜接，增強(qiáng)制度公平性、協(xié)調(diào)性。

——堅(jiān)持便民惠民。簡化優(yōu)化事項(xiàng)辦理流程，固化辦理標(biāo)準(zhǔn)、簡化申報(bào)材料、細(xì)化辦事指南、聯(lián)通服務(wù)系統(tǒng)、共享政務(wù)信息，提供更加高效便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。

——堅(jiān)持統(tǒng)收統(tǒng)支。堅(jiān)持醫(yī)?；鹬菁?jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，保障制度可持續(xù)發(fā)展。

二、工作目標(biāo)

進(jìn)一步規(guī)范政策制度，健全待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付和基金監(jiān)管運(yùn)行機(jī)制，完善醫(yī)藥服務(wù)供給和醫(yī)療保障治理，全面做實(shí)州級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金州級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。探索推進(jìn)州以下醫(yī)保部門垂直管理。

——2020年底前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)州級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，醫(yī)療救助管理層次與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相一致。

——2022年底前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)在州統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策制度統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)基金州級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支。

——2025年底前，建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長期護(hù)理保險(xiǎn)共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系，為推行醫(yī)療保障省級(jí)統(tǒng)籌做好準(zhǔn)備。

三、統(tǒng)籌范圍及政策制度體系

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在州統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按險(xiǎn)種分別執(zhí)行統(tǒng)一的參保、籌資和待遇支付政策；執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄；執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法；醫(yī)保基金州級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度，納入財(cái)政專戶管理，實(shí)行“收支兩條線”，按照險(xiǎn)種分別建賬、分賬核算?；饝?yīng)?？顚Ｓ?，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算和其他用途。

（二）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，基金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。

（三）醫(yī)療救助。執(zhí)行統(tǒng)一的救助范圍和救助方式，管理層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致。健全完善重特大疾病醫(yī)療救助制度，優(yōu)化分類分段救助政策。

（四）長期護(hù)理保險(xiǎn)。長期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次一致，資金籌集、使用與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步實(shí)施。執(zhí)行全省統(tǒng)一的日常生活能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)、長期護(hù)理需求認(rèn)定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系。在琿春開展試點(diǎn)基礎(chǔ)上，結(jié)合我州實(shí)際，逐步全面推開。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助和長期護(hù)理保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一體化管理，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政策標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)辦管理服務(wù)的統(tǒng)一，形成完整的醫(yī)療保障鏈條，逐步提升整體保障效能。

四、工作任務(wù)

（一）統(tǒng)一基本政策。全州范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)比例；執(zhí)行統(tǒng)一的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；執(zhí)行統(tǒng)一的大額保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)管理制度；執(zhí)行統(tǒng)一的異地就醫(yī)管理辦法。（責(zé)任單位：州醫(yī)保局、州財(cái)政局、州稅務(wù)局）

（二）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)。貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單管理制度，確保待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。執(zhí)行吉林省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄；執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保費(fèi)用基金住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額；執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌、門診慢特病病種保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任單位：州醫(yī)保局、州衛(wèi)健委）

（三）統(tǒng)一基金管理。自2021年1月1日起居民醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)州級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，自2023年1月1日起職工醫(yī)?；饘?shí)現(xiàn)州級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，基金集中管理，統(tǒng)一調(diào)度使用。職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鸺{入州級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。基金按照險(xiǎn)種及不同制度分別建賬、分賬核算、分別計(jì)息、專款專用，不得相互擠占和調(diào)劑。醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)部門建立醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和支出激勵(lì)約束機(jī)制，通過預(yù)算管理實(shí)現(xiàn)基金收支平衡。建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理制度，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)“一體化”管理，加強(qiáng)基金核算及內(nèi)部監(jiān)控，保證基金安全運(yùn)行。審計(jì)等有關(guān)部門按照各自職責(zé)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理情況實(shí)施監(jiān)督，在實(shí)行基金統(tǒng)收統(tǒng)支前，組織各縣（市）做好基金清算工作。構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行、基金結(jié)余等情況分析研判，強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控力度。（責(zé)任單位：州財(cái)政局、州醫(yī)保局、州稅務(wù)局、州審計(jì)局）

1.建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算制度。州財(cái)政會(huì)同州醫(yī)保、稅務(wù)部門根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理有關(guān)規(guī)定和“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一編制基金預(yù)、決算管理辦法（另行制定）。州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將預(yù)算指標(biāo)分解下達(dá)各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)執(zhí)行。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)決算和規(guī)定程序執(zhí)行。

2.基金收入管理。醫(yī)療保險(xiǎn)基金的征繳工作，由州及各縣（市）稅務(wù)部門會(huì)同醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。州醫(yī)保部門根據(jù)全州年度發(fā)展計(jì)劃，結(jié)合各縣（市）參保人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)等因素，商請(qǐng)稅務(wù)部門于每年年初下達(dá)各縣（市）醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳計(jì)劃。征繳計(jì)劃完成情況納入各縣（市）人民政府工作責(zé)任制考核和年度綜合考核范圍，并作為對(duì)縣（市）醫(yī)保基金預(yù)算分配、超支基金分擔(dān)等的重要依據(jù)。

各縣（市）醫(yī)療保障、稅務(wù)部門應(yīng)于每月底前按相應(yīng)的級(jí)次將當(dāng)月收入上解到州級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)收入戶，月末收入戶原則上無余額；州醫(yī)保、稅務(wù)部門于每月末將當(dāng)期基金收入全部劃轉(zhuǎn)州級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶。各縣（市）基金收入從其收入戶轉(zhuǎn)入州級(jí)收入戶，不得將基金收入轉(zhuǎn)入本級(jí)支出戶。

3.基金支出管理。當(dāng)年基金支出總量定額，由州醫(yī)保部門根據(jù)當(dāng)年支出預(yù)算核定，用于結(jié)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、長期護(hù)理險(xiǎn)待遇等費(fèi)用?？h（市）當(dāng)年總量定額結(jié)余的部分，可納入次年總量，列入次年支出預(yù)算。

4.規(guī)范醫(yī)?；饟芨读鞒獭８骺h（市）要根據(jù)本年度醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出預(yù)算報(bào)州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核匯總，審核匯總結(jié)果經(jīng)州醫(yī)保部門批準(zhǔn)執(zhí)行，并作為年度撥款依據(jù)。各縣（市）基金年度支出不得超過批準(zhǔn)的本縣（市）基金支出預(yù)算。

各縣（市）按月向州醫(yī)保部門申報(bào)基金使用計(jì)劃，由州醫(yī)保部門審核并提出全州基金當(dāng)月使用計(jì)劃，經(jīng)州財(cái)政部門核撥州級(jí)基金支出戶，州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)撥付縣（市）支出戶。

5.妥善解決醫(yī)?；鸪ЫY(jié)余問題。各縣（市）2020年底之前的歷年結(jié)余基金，統(tǒng)一納入州級(jí)集中管理，具體歸集時(shí)間另行確定。未經(jīng)批準(zhǔn)，任何部門單位不得動(dòng)用歷年結(jié)余基金，不得由縣（市）級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶劃轉(zhuǎn)同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶。

州級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支之前，醫(yī)療保險(xiǎn)基金有缺口的，主要由縣（市）人民政府承擔(dān)，州級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金視情況適當(dāng)補(bǔ)助（具體辦法另行制訂），經(jīng)州政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。2020年底之前的州級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金墊付縣（市）支出資金結(jié)算辦法另行制訂。

建立醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任的統(tǒng)籌分擔(dān)機(jī)制。按照事權(quán)與支出責(zé)任相適應(yīng)的要求，州和縣（市）共同承擔(dān)確保參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的責(zé)任（具體辦法另行制訂）。各縣（市）人民政府應(yīng)于2020年10月底前，自行組織完成基金清算，清算結(jié)果須獲得州審計(jì)部門的認(rèn)可。

在全州醫(yī)療保險(xiǎn)基金仍有累計(jì)結(jié)余的情況下，自2021年起，對(duì)年度基金收支出現(xiàn)缺口的縣（市），結(jié)合縣（市）醫(yī)?；鹫骼U計(jì)劃完成情況，有歷年結(jié)余的，由歷年結(jié)余基金解決；歷年結(jié)余基金不足以彌補(bǔ)的，經(jīng)年度考核不合理部分由縣（市）政府全額承擔(dān)，合理部分由州級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)和縣（市）級(jí)政府分別承擔(dān)（具體承擔(dān)責(zé)任另行規(guī)定）。

自2021年起，縣（市）申請(qǐng)州級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助時(shí)，由縣（市）醫(yī)保部門向州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請(qǐng)，經(jīng)州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，報(bào)州醫(yī)保和財(cái)政部門批準(zhǔn)。

（四）統(tǒng)一醫(yī)療救助。根據(jù)國家和省統(tǒng)一要求，健全和完善統(tǒng)一的州級(jí)醫(yī)療救助制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助管理層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相一致。進(jìn)一步明確救助范圍，完善救助方式，合理設(shè)置救助比例。健全重點(diǎn)救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，落實(shí)好資助重點(diǎn)救助對(duì)象參保繳費(fèi)政策。建立防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制,增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助資金投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。強(qiáng)化醫(yī)療救助基金管理，規(guī)范資金管理使用程序，提高救助資金使用效率，最大限度惠及貧困群眾。（責(zé)任單位：州醫(yī)保局、州民政局、州財(cái)政局、州扶貧辦、州退役軍人局）

（五）統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)。嚴(yán)格按照統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程辦理各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)事項(xiàng)名稱、經(jīng)辦方式、經(jīng)辦流程、申辦材料、辦理時(shí)限、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的“六統(tǒng)一”，提高經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和專業(yè)化水平。按照證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時(shí)限最短、服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)的“四最”目標(biāo)要求，依照全省統(tǒng)一的醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化要求，進(jìn)一步制訂減少申請(qǐng)材料、簡化辦理流程、縮短辦理時(shí)限的具體措施，不斷推動(dòng)經(jīng)辦服務(wù)水平提質(zhì)增效。推進(jìn)經(jīng)辦窗口優(yōu)化整合，推行分類綜合柜員制和“一窗受理”服務(wù)模式。

合理調(diào)整經(jīng)辦資源配置，推動(dòng)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)合理布局，探索在街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)等基層設(shè)立醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點(diǎn)。大力推動(dòng)網(wǎng)上辦事，把網(wǎng)上平臺(tái)、移動(dòng)終端、自助終端有機(jī)結(jié)合，全面實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上辦、掌上辦、就近辦、異地辦。積極推行自助辦理、同城通辦、委托代辦等服務(wù)方式，大力推行預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)等便民措施，不斷提升經(jīng)辦服務(wù)的可及性和便捷性。（責(zé)任單位：州醫(yī)保局、各縣〔市〕人民政府）

（六）統(tǒng)一定點(diǎn)管理。執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法。實(shí)行分級(jí)分類、精細(xì)化管理，健全能進(jìn)能出的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，執(zhí)行統(tǒng)一的準(zhǔn)入條件、評(píng)估規(guī)則和工作流程。執(zhí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議文本和考核辦法，明確權(quán)利責(zé)任義務(wù)，細(xì)化違約情形及相應(yīng)處理措施。深入實(shí)施醫(yī)?；鹂傤~控制，持續(xù)深化按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合式支付方式改革。（責(zé)任單位：州醫(yī)保局、州衛(wèi)健委）

（七）統(tǒng)一信息管理系統(tǒng)。按照國家和省醫(yī)保信息化建設(shè)規(guī)劃，執(zhí)行國家信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，完善全州醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)，數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)自上而下縱貫到底。構(gòu)建統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)保信息系統(tǒng)。探索推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”改革，積極開展醫(yī)保電子憑證和移動(dòng)支付工作，推進(jìn)遠(yuǎn)程診療等項(xiàng)目與醫(yī)保支付銜接，提高醫(yī)療保障效率。（責(zé)任單位：州醫(yī)保局、州人社局、州政務(wù)數(shù)字局）

五、配套保障措施

（一）強(qiáng)化擴(kuò)面征繳及預(yù)算編制執(zhí)行。醫(yī)保要會(huì)同稅務(wù)、人社等部門深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，完善全民參保登記數(shù)據(jù)庫，強(qiáng)化部門間數(shù)據(jù)共享與對(duì)比，推動(dòng)擴(kuò)面征繳工作向精確管理轉(zhuǎn)變，基本實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)繳盡繳。加強(qiáng)基金預(yù)算的嚴(yán)肅性，嚴(yán)格規(guī)范基金收支內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和范圍，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行約束力，層層壓實(shí)責(zé)任。（責(zé)任單位：州醫(yī)保局、州稅務(wù)局、州財(cái)政局、州人社局）

（二）強(qiáng)化基金管理監(jiān)督。規(guī)范醫(yī)?；鸸芾?，州、縣（市）醫(yī)保要會(huì)同相關(guān)部門定期對(duì)基金征繳、支付及管理等環(huán)節(jié)開展監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)查處存在的問題，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩暾?。加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行情況的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，建立基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療等信息上傳制度，及時(shí)查處和糾正醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為，確?；鸢踩?。

進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障行政管理和經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高執(zhí)法檢查能力和水平。健全全州統(tǒng)一的醫(yī)療保障監(jiān)督檢查工作制度，規(guī)范執(zhí)法檢查程序。整合全州信息化監(jiān)管資源，升級(jí)智能化監(jiān)管系統(tǒng)。醫(yī)保、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門要加強(qiáng)溝通配合，形成監(jiān)管合力。通過政府購買服務(wù)的方式，定期聘請(qǐng)醫(yī)療專家、會(huì)計(jì)師事務(wù)所、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、精算機(jī)構(gòu)等第三方力量，強(qiáng)化基金監(jiān)管。建立健全信用評(píng)價(jià)體系，將醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息歸集至州公共信用信息平臺(tái)，推進(jìn)守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒工作。（責(zé)任單位：州醫(yī)保局、州審計(jì)局、州網(wǎng)信辦、州公安局、州衛(wèi)健委、州市場監(jiān)管局、州政務(wù)數(shù)字局）

（三）強(qiáng)化分級(jí)診療制度建設(shè)。通過醫(yī)保差異化支付政策，鼓勵(lì)并規(guī)范常見病、多發(fā)病患者首先到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。衛(wèi)健部門要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，充分發(fā)揮全科醫(yī)生和家庭簽約醫(yī)生的作用，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和首診服務(wù)利用率，切實(shí)為患者提供便捷服務(wù)，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)。（責(zé)任單位：州衛(wèi)健委、州醫(yī)保局）

（四）強(qiáng)化醫(yī)療救助管理。落實(shí)統(tǒng)一的醫(yī)療救助工作實(shí)施細(xì)則（另行制訂），助推全面打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，最大限度減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。完善州域內(nèi)醫(yī)療救助政策措施，統(tǒng)一制定和完善全州醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程，做好醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)和其他醫(yī)療救助對(duì)象事后網(wǎng)上審核救助支付工作等。要按照“符合條件的困難群眾資助參保率達(dá)到100%和醫(yī)療救助政策落實(shí)率達(dá)到100%”的醫(yī)療救助工作目標(biāo)，積極做好醫(yī)療救助各項(xiàng)工作，做到見人見戶，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確詳實(shí)。要對(duì)照各項(xiàng)指標(biāo)的要求，定期檢查工作的完成情況，促進(jìn)醫(yī)療救助工作達(dá)到“兩個(gè)100%”。

以解決“因病致貧、因病返貧”問題為重點(diǎn)，加快建立醫(yī)療救助與慈善事業(yè)的有效銜接機(jī)制，暢通社會(huì)力量參與醫(yī)療救助渠道，支持和鼓勵(lì)慈善組織、專業(yè)社會(huì)工作機(jī)構(gòu)等參與醫(yī)療救助，提供資金幫扶和醫(yī)療救助及心理疏導(dǎo)、親情陪護(hù)等救助服務(wù)。（責(zé)任單位：州醫(yī)保局、州民政局、州退役軍人局、州財(cái)政局）

（五）統(tǒng)一管理體制。按照國家和省有關(guān)深化醫(yī)療保障制度改革的要求，積極探索適應(yīng)醫(yī)療保障制度改革體制機(jī)制創(chuàng)新。（責(zé)任單位：州醫(yī)保局、各縣〔市〕人民政府）

六、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市）人民政府要提高政治站位，精心組織，確保全面完成醫(yī)療保障州級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)工作。認(rèn)真履行主體責(zé)任，主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓、分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓，切實(shí)把推進(jìn)醫(yī)療保障州級(jí)統(tǒng)籌擺上重要工作日程，采取得力措施扎實(shí)推進(jìn)，確保領(lǐng)導(dǎo)到位、責(zé)任到位、工作到位，確保按州級(jí)統(tǒng)籌的要求和步驟落實(shí)到位。

（二）加強(qiáng)協(xié)同配合。要健全醫(yī)療保障、財(cái)政、稅務(wù)、人民銀行等部門基金征繳對(duì)賬機(jī)制，健全醫(yī)保、扶貧、公安、民政、財(cái)政、人社、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、稅務(wù)等部門聯(lián)席會(huì)商、聯(lián)動(dòng)執(zhí)法、聯(lián)合響應(yīng)機(jī)制，確保形成工作合力。醫(yī)保部門要做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)州級(jí)統(tǒng)籌工作的組織實(shí)施，會(huì)同有關(guān)部門制訂州級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施細(xì)則，負(fù)責(zé)完善州域內(nèi)醫(yī)療救助政策措施，指導(dǎo)縣（市）醫(yī)療救助政策的落實(shí)、培訓(xùn)、監(jiān)督檢查等工作。財(cái)政部門要會(huì)同相關(guān)部門制訂醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理辦法，做好基金收支預(yù)算，加強(qiáng)基金財(cái)政專戶管理，按照規(guī)定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)支出預(yù)算資金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助資金和醫(yī)療救助資金。政務(wù)數(shù)字部門負(fù)責(zé)將醫(yī)保信用評(píng)價(jià)納入失信行為多部門聯(lián)合懲戒體系。人社部門要會(huì)同相關(guān)部門做好全民參保工作，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的對(duì)接工作。衛(wèi)健部門要牽頭做好分級(jí)診療、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約及提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力等工作。稅務(wù)部門要依法履行征管職責(zé)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收工作。扶貧部門負(fù)責(zé)建檔立卡人員資格確認(rèn)。民政部門要做好低保、特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童等醫(yī)療救助對(duì)象核查，并定期提供相關(guān)人員信息數(shù)據(jù)工作。退役軍人部門負(fù)責(zé)做好重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的認(rèn)定和管理工作，并做好醫(yī)保系統(tǒng)錄入和維護(hù)工作。市場監(jiān)管部門負(fù)責(zé)查處藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格違規(guī)違法行為。各部門要聯(lián)合加強(qiáng)對(duì)各縣（市）實(shí)施州級(jí)統(tǒng)籌情況的督促檢查，及時(shí)研究解決州級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)過程中出現(xiàn)的問題，確保醫(yī)療保障州級(jí)統(tǒng)籌工作順利實(shí)施。

（三）加強(qiáng)責(zé)任考核。州人民政府根據(jù)省下達(dá)的參保擴(kuò)面、基金征收等目標(biāo)任務(wù)，細(xì)化分解并下達(dá)各縣（市）。從2021年1月1日起，將擴(kuò)面征繳、待遇支付、定點(diǎn)管理、醫(yī)保基金及醫(yī)療救助預(yù)算、醫(yī)?；鸺熬戎Y金統(tǒng)收統(tǒng)支等落實(shí)情況納入各縣（市）人民政府工作責(zé)任制考核和年度綜合考核范圍，加大考核力度，嚴(yán)格獎(jiǎng)懲措施。

（四）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮報(bào)紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)、微信等媒體作用，對(duì)州級(jí)統(tǒng)籌相關(guān)政策做法進(jìn)行深入解讀，及時(shí)妥善回應(yīng)參保人員及救助對(duì)象關(guān)注的問題，讓參保人員及救助對(duì)象全面、準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)醫(yī)療保障州級(jí)統(tǒng)籌，為推進(jìn)州級(jí)統(tǒng)籌營造良好的輿論氛圍。