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州人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《延邊州城鎮(zhèn)居民
基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》的通知
延州政辦發(fā)〔2011〕20號(hào)
各縣、市人民政府，州政府各委辦局：
《延邊州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》已經(jīng)州人民政府13屆45次常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹實(shí)施。
二○一一年十一月二十二日
（此件公開發(fā)布）
延邊州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法
第一章 總則
第一條 為完善我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)減輕參保居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高參保居民醫(yī)療保障水平，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部《關(guān)于普遍開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)問題的意見》（人社部發(fā)〔2011〕59號(hào)）政策規(guī)定，按照我省《關(guān)于全面開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的通知》（吉人社辦字〔2011〕204號(hào)）要求，結(jié)合我州實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌堅(jiān)持基本保障原則，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的門診多發(fā)病、慢性病，避免變成福利補(bǔ)償；堅(jiān)持社會(huì)共濟(jì)，實(shí)現(xiàn)基金調(diào)劑使用和待遇公平；堅(jiān)持依托基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，嚴(yán)格控制醫(yī)療服務(wù)成本，提高基金使用效率。
第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌適用于參加我州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。參保人員在醫(yī)療待遇等待期滿后，可以申請(qǐng)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇。
第二章 資金來源及管理
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌資金由居民繳費(fèi)中按每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提?。òㄎ闯赡耆耍?，建立門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌主要支付在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。
第五條 加強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理，統(tǒng)籌安排門診和住院資金，在統(tǒng)一進(jìn)行預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，門診和住院醫(yī)療費(fèi)用支出單獨(dú)列賬、分開統(tǒng)計(jì)。完善門診和住院費(fèi)用支出監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，建立動(dòng)態(tài)分析制度。
第六條 發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)團(tuán)購優(yōu)勢(shì)，通過談判建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，控制服務(wù)成本，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生主動(dòng)控制費(fèi)用。
第三章 診治病種范圍
第七條 門診慢性病診治病種為慢性支氣管炎、支氣管哮喘、腦血管意外后遺癥、高血壓、糖尿病、肺心病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性病毒性肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、冠脈支架術(shù)后。
第八條 門診特殊疾病診治病種為惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、精神分裂癥、肺結(jié)核、血友病、白內(nèi)障手術(shù)、體外沖擊波治療、動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù)、痔瘡手術(shù)。
第四章 醫(yī)療待遇與費(fèi)用結(jié)算
第九條 門診慢性病限定在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)?？漆t(yī)院治療，采取按人頭付費(fèi)和單病種年限額相結(jié)合的支付方式。一個(gè)參保年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線。定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。定點(diǎn)?？漆t(yī)院中的一級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元。在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、門診慢性病年度最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用按比例報(bào)銷，門診統(tǒng)籌基金支付50％。
第十條 患有兩種或兩種以上門診慢性病的，按照“就高不就低”的原則，確定年支付限額，在此基礎(chǔ)上每人每年支付限額增加200元。
第十一條 門診慢性病患者住院期間不能同時(shí)享受門診醫(yī)療待遇，核算基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額時(shí)，門診醫(yī)療費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算。
第十二條 門診特殊疾病醫(yī)療待遇按住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，一個(gè)參保年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線，起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診醫(yī)院級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
第十三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄。將一般診療費(fèi)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按規(guī)定比例支付。
第十四條 享受門診統(tǒng)籌疾病治療的參保居民在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，屬于統(tǒng)籌基金支付的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與門診治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由本人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。對(duì)在非城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，未經(jīng)定點(diǎn)基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診的不予支付。
第五章 申請(qǐng)程序
第十五條 參保居民申請(qǐng)門診統(tǒng)籌待遇須攜帶社會(huì)保障卡、輔助檢查報(bào)告單、近期（二年內(nèi)）住院病歷復(fù)印件等相關(guān)資料，到由州醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的縣級(jí)以上（含縣級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審，填寫《延邊州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌疾病治療就醫(yī)申請(qǐng)表》，報(bào)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，審核合格后發(fā)放門診統(tǒng)籌疾病治療審批單。首次審批的待遇享受期限至當(dāng)年
第十六條 申請(qǐng)門診統(tǒng)籌的參保居民可根據(jù)病情及治療需要，一個(gè)年度內(nèi)選定一家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院就診。患兩種疾病及以上的，可增加一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。申請(qǐng)后如需變更，在第二年審批時(shí)重新選定。
第六章 監(jiān)督管理
第十七條 建立基層首診和雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機(jī)制，城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌采取“雙簽約”管理方式，實(shí)行協(xié)議管理，一年一定。各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)院簽訂門診統(tǒng)籌醫(yī)療管理協(xié)議，各定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)院與所選擇的就診城鎮(zhèn)居民簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，保障參保居民基本醫(yī)療權(quán)益。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)自身管理，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策及門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)門診統(tǒng)籌疾病確診、認(rèn)定、審核、登記、門診治療等各項(xiàng)工作的管理，建立門診統(tǒng)籌病歷檔案，單獨(dú)保管。在診治時(shí)必須核對(duì)人、卡、審批單是否相符，將每次就診、檢查、治療、用藥的情況詳細(xì)記錄在門診病歷上。處方要規(guī)范，處方量每次不能超過一個(gè)月并需單獨(dú)裝訂。門診統(tǒng)籌疾病治療應(yīng)遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)的原則，對(duì)門診統(tǒng)籌疾病病種無關(guān)的檢查、治療、用藥或超量開藥等所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金不予支付。
第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況，將門診統(tǒng)籌政策要求、管理措施、服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等細(xì)化到定點(diǎn)協(xié)議中，建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌診療服務(wù)規(guī)范和考核指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解就診、重復(fù)收費(fèi)等違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為，一經(jīng)查實(shí)，對(duì)負(fù)有責(zé)任的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及直接責(zé)任人通報(bào)批評(píng)，并按醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)規(guī)定處理。對(duì)違反醫(yī)保政策規(guī)定的參保人員，停止其門診統(tǒng)籌疾病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助待遇，2年內(nèi)不準(zhǔn)申請(qǐng)。
第七章 附則
第二十條 本辦法由延邊州人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十一條 本辦法自
附件1
延邊州城鎮(zhèn)居民門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用年度最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)
| 序號(hào)
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病 種
|
最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)（人/年/元）
|
| 1
|
慢性支氣管炎
|
1000
|
| 2
|
支氣管哮喘
|
1000
|
| 3
|
腦血管意外后遺癥
|
1000
|
| 4
|
高血壓
|
1200
|
| 5
|
糖尿病
|
1200
|
| 6
|
肺心病
|
1200
|
| 7
|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
1200
|
| 8
|
風(fēng)濕性心臟病
|
1200
|
| 9
|
冠心病
|
1200
|
| 10
|
慢性病毒性肝炎
|
1600
|
| 11
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
1800
|
| 12
|
冠脈支架術(shù)后
|
2000
|
附件2
延邊州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
一、慢性支氣管炎
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1.咳嗽、咳痰或伴喘息反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)病持續(xù)時(shí)間至少3個(gè)月，并連續(xù)2年以上；
2.肺部可正?；蚝粑舸植?，喘息型可聞及哮鳴音，細(xì)菌感染時(shí)，可出現(xiàn)顯啰音。
同時(shí)符合以上兩條。
（二）相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目
胸部X線檢查。
二、支氣管哮喘?
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1.反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽，呼吸困難，胸悶。每年需住院三次以上。
2.癥狀不典型（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性：
（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；
（2）支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性［一秒鐘用力呼氣容積（FEVl）增加15％以上，且FEVl增加絕對(duì)值>200ml］；
（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20％。
（二）相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目
診斷支氣管哮喘的相關(guān)輔助檢查。
三、腦血管意外后遺癥
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1.一年內(nèi)有腦血管病史；
2.有肢體功能障礙，肢體肌力三級(jí)以下（含三級(jí)）或出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)及球麻痹的；
3.頭部CT或核磁等顯示責(zé)任病灶（梗塞灶或出血灶）。
同時(shí)符合以上三條。
（二）相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目
頭部CT或核磁。
四、高血壓
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
血壓達(dá)到確診高血壓水平，并有下列各項(xiàng)中的一項(xiàng)：
1.X線、心電圖或超聲檢查見有左心室肥大；
2.眼底檢查見有眼底動(dòng)脈普遍或局部狹窄，眼底出血或滲出；
3.蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高；
4.腦血管意外或高血壓腦??；
5.左心衰竭；
6.腎功能衰竭。
（二）相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目
1.尿常規(guī)；
2.眼底檢查；
3.其他相關(guān)輔助檢查。
五、糖尿病
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
明確診斷的糖尿病合并以下并發(fā)癥之一及需要胰島素治療者：
1.微血管病變。眼底血管病變及腎病，相關(guān)檢查呈陽性；
2.大血管病變。心、腦、四肢血管病變有癥狀及相關(guān)檢查呈陽性。
（二）相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目
1.尿分析；
2.血糖（空腹及餐后）；
3.腎功（肌苷、尿素氮）；
4.眼底檢查；
5.合并大血管病變需心電、心彩、頭部CT或周圍動(dòng)脈血管彩超等。
六、肺心病
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1.有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病或肺血管疾病史；
2.有咳嗽、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫、右心功能不全體征；
3.動(dòng)脈高壓、右心室增大的診斷依據(jù)。
（二）相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目
1.胸部X線表現(xiàn)；
2.心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。
七、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1.符合風(fēng)濕病學(xué)（ARA）診斷標(biāo)準(zhǔn)病程6個(gè)月以上；
2.關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)≥6；
3.關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)≥12；
4.關(guān)節(jié)功能Ⅲ級(jí)或以上。
符合2條以上，其中第1項(xiàng)為必備條件。
（二）相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目
1.類風(fēng)濕因子陽性；
2.手部X光拍片。
八、風(fēng)濕性心臟病
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1.心功能不全（心功3級(jí)以上）；
2.心界擴(kuò)大，聽診肺內(nèi)羅音及單個(gè)瓣膜或多個(gè)瓣膜聞及器質(zhì)性雜音，可伴有心房纖顫；
3.心臟彩超示左心房增大，二尖瓣狹窄，伴有或不伴有二尖瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣、三尖瓣狹窄，關(guān)閉不全。必須同時(shí)具備第1、2、3項(xiàng)。
（二）相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目
1.心電；
2.X線胸片；
3.心臟彩超。
九、冠心病
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1.心臟擴(kuò)大（心臟超聲提示心室擴(kuò)大）；
2.心功能不全（心功2～3級(jí)）；
3.急性心梗病史（心電圖、酶學(xué)改變等）；
4.嚴(yán)重心律失常。
必須同時(shí)具備第1、2、3項(xiàng)或第1、2、4項(xiàng)。
（二）相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目
1.心電圖；
2.超聲心動(dòng)圖。
十、慢性病毒性肝炎（抗病毒治療）
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1.適應(yīng)人群年齡≤65周歲；
2.處于免疫清楚期、無肝硬化、肝臟儲(chǔ)備功能好；
3.肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶超出正常范圍；
4.未曾應(yīng)用過核苷類似物藥品及干擾素治療。
必須同時(shí)具備以上四條。
(二)相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目
1.肝炎病毒定性檢測(cè)；
2.肝炎病毒定量檢測(cè)；
3.肝功能；
4.肝臟彩超。
十一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
明確診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，且根據(jù)臨床SLEDAI積分評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定疾病輕、中度活動(dòng)者。
（二）相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目
1.血常規(guī)、尿常規(guī)；
2.肌酶譜、肝、腎功能；
3.自身抗體。
十二、冠脈支架術(shù)后
（一）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
1.有冠脈支架手術(shù)病史；
2.術(shù)后需要服用抗凝藥物且有具體治療方案者。
同時(shí)符合以上兩條。
（二）相關(guān)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目
1.血常規(guī)；
2.出凝血象；
3.肝功、血脂。
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附件3
延邊州城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌疾病治療就醫(yī)申請(qǐng)表
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| 姓名
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性別
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年 齡
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個(gè)人編號(hào)
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| 身份證號(hào)
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聯(lián)系電話
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| 疾病診斷
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擬選醫(yī)院
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| 檢驗(yàn)結(jié)果 （陽性
指標(biāo)）
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生化指標(biāo)
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| 影像學(xué)檢查
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| 其它
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| 門診統(tǒng)籌
慢性病
待遇標(biāo)準(zhǔn) (元/年）
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1000元/年
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□慢性支氣管炎 □支氣管哮喘 □腦血管意外后遺癥
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□兩種或兩種以上疾病加200元/年
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| 1200元/年
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□高血壓 □糖尿病 □肺心病 □類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 □風(fēng)濕性心臟病 □冠心病
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| 1600元/年
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□慢性病毒性肝炎
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| 1800元/年
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□系統(tǒng)性紅斑狼瘡
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| 2000元/年
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□冠脈支架術(shù)后
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| 門診統(tǒng)籌特殊疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)
|
按住院
統(tǒng)籌支付
標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助
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□惡性腫瘤放化療 □尿毒癥透析 □器官移植術(shù)后抗排異治療 □精神分裂癥 □肺結(jié)核 □血友病 □白內(nèi)障手術(shù)
□體外沖擊波治療 □動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成形術(shù) □痔瘡手術(shù)
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| 治療起止時(shí)間
|
年 月 —— 年 月 （審批時(shí)限）
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| 治療方案
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專家簽名（蓋章）：
年 月 日
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| 審批醫(yī)院
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醫(yī)保經(jīng)辦審批人簽字（蓋章）:
年 月 日
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| 注：1、本表一式三份，病人、醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各一份。2、就診時(shí)，請(qǐng)攜帶本表及醫(yī)保管理部門審批單。3、請(qǐng)將輔助檢查報(bào)告單附在審批表后。
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