州市政策

延邊州人民政府辦公室關于印發(fā)

延邊州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則的通知

延州政辦發(fā)〔2022〕31號

各縣（市）人民政府，州人民政府各委辦局：

　　《延邊州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》已經州人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

　　延邊州人民政府辦公室

　　2022年12月22日

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延邊州職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則

第一章 總則

　　第一條 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負擔，按照《吉林省人民政府辦公廳關于印發(fā)吉林省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（吉政辦發(fā)〔2021〕59號）、《吉林省醫(yī)療保障局 吉林省財政廳關于明確貫徹落實建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制有關要求的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2022〕22號）要求，結合我州實際，制定本實施細則。

　　第二條 本細則適用于我州職工醫(yī)療保險全體參保人員。

　　第三條 門診共濟保障機制堅持保障基本，實行統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。

　　第四條 州醫(yī)療保障行政部門負責組織實施全州職工醫(yī)保門診共濟保障工作。醫(yī)療保險經辦機構具體負責門診共濟保障統(tǒng)籌基金的籌集、管理和待遇審核、基金支付、稽核等工作。

第二章 門診待遇保障

　　第五條 普通門診統(tǒng)籌待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　普通門診統(tǒng)籌在三級及以下定點醫(yī)療機構開展，不設定具體病種，將多發(fā)病、常見病的普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　起付標準按自然年度累計計算。一級及以下定點醫(yī)療機構起付標準100元，二級定點醫(yī)療機構起付標準200元，三級定點醫(yī)療機構起付標準300元。前往上一級定點醫(yī)療機構的起付標準補差計算。

　　在職職工在一級及以下醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構的普通門診統(tǒng)籌支付比例分別為60％、55%、50%，對退休人員的傾斜支付比例同住院統(tǒng)籌基金傾斜支付比例一致，即分別為62%、57%、52%。

　　統(tǒng)籌基金年度最高支付限額1000元。

　　第六條 門診慢性病待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　門診慢性病原則上在二級及以下定點醫(yī)療機構開展，執(zhí)行全省統(tǒng)一設定的病種。

　　門診慢性病不設定起付標準。

　　統(tǒng)籌支付比例為60%。

　　統(tǒng)籌基金按年度最高支付限額支付。具體標準另行制定。

　　第七條 門診特殊疾病待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　門診特殊疾病原則上在二級及以上定點綜合醫(yī)療機構、?？漆t(yī)療機構（不限定等級）中開展，執(zhí)行全省統(tǒng)一設定的病種。

　　起付標準與同等級住院起付標準一致，一個自然年度內計算一次起付標準，前往上級定點醫(yī)療機構治療門診特殊疾病起付標準補差計算。

　　統(tǒng)籌支付比例按同級定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行。

　　第八條 急診搶救待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　在門診發(fā)生符合規(guī)定的急診（含急診留觀）、搶救醫(yī)療費用，參照同級別定點醫(yī)療機構住院待遇支付政策執(zhí)行。

　　第九條 日間手術待遇按下列規(guī)定執(zhí)行：

　　對相關日間手術實行收付費管理的，不設起付線，支付比例按照就診定點醫(yī)療機構住院支付比例執(zhí)行。

第三章 費用結算

　　第十條 職工醫(yī)保參保人員憑本人的醫(yī)療保障憑證（包括居民身份證、社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等）在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用應由醫(yī)?；鹬Ц兜?，定點醫(yī)療機構通過醫(yī)保信息系統(tǒng)應當如實記賬，按月向醫(yī)保經辦機構申請結算。

　　第十一條 異地就醫(yī)的參保人員，可在備案后到州外定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)，聯(lián)網結算醫(yī)療費用；對未能聯(lián)網結算的，憑醫(yī)療保障憑證、醫(yī)療費用收據(jù)（發(fā)票）、病歷等材料到參保地醫(yī)保經辦機構辦理結算。

第四章 監(jiān)督管理

　　第十二條 堅持以收定支、收支平衡、略有結余原則，加強醫(yī)?；痤A算管理與基金稽核制度、內控制度建設。

　　第十三條 建立健全醫(yī)?；鸢踩揽貦C制，全面加強醫(yī)保行政監(jiān)管和經辦稽核，將門診醫(yī)療費用納入常態(tài)化監(jiān)管范圍，強化智能監(jiān)控，保持對虛構醫(yī)療服務項目、過度診療、醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)等欺詐騙保行為高壓態(tài)勢。

　　第十四條 強化定點醫(yī)療機構協(xié)議管理，建立健全適合門診特點的醫(yī)療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等方面的考核，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范提供診療服務。

第五章 政策銜接

　　第十五條 做好職工醫(yī)保門診與住院待遇支付、各類補充保險、參保關系轉移接續(xù)后待遇支付的政策銜接。以自然年度計算的原有門診保障待遇，執(zhí)行至2022年年底。

　　第十六條 在一個參保年度內，門診共濟保障個人自付部分納入門診公務員醫(yī)療補助累計范疇；縣級公立醫(yī)院機構改革門診診查費補助費用按原渠道解決，計入門診共濟保障統(tǒng)籌基金累計。門診特殊疾病、急診搶救和日間手術的統(tǒng)籌基金支出合并計入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額，超過年度最高支付限額以上的由大額醫(yī)療費用補助支付。

　　第十七條 參保人員享受普通門診和門診慢特病待遇有交叉時，優(yōu)先享受門診慢特病待遇，住院期間不再享受普通門診和門診慢特病待遇。門診慢特病用藥與醫(yī)?！半p通道”藥品有交叉時，執(zhí)行“雙通道”藥品政策。

　　第十八條 苯丙酮尿癥患者按照《吉林省醫(yī)療保障局 吉林省衛(wèi)生健康委關于進一步做好苯丙酮尿癥基本醫(yī)療保障工作的通知》（吉醫(yī)保聯(lián)〔2019〕12號）規(guī)定的相關保障待遇政策執(zhí)行。

　　第十九條 參保人員辦理基本醫(yī)保關系在職轉退休，從辦理之日次月起，為其變更門診共濟保障統(tǒng)籌基金支付比例。

第六章 附則

　　第二十條 個人賬戶管理辦法按照《延邊州醫(yī)療保障局 延邊州財政局關于轉發(fā)吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理辦法的通知》（延州醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕11號）執(zhí)行。

　　第二十一條 本細則由延邊州醫(yī)療保障局負責解釋。

　　第二十二條 本細則自2023年1月1日起施行。