延邊州人民政府辦公室關于印發(fā)
延邊州職工醫(yī)療保險實施方案的通知
延州政辦發(fā)〔2022〕1號
各縣（市）人民政府，州人民政府各委辦局：
經州人民政府同意，現將《延邊州職工醫(yī)療保險實施方案》印發(fā)給你們，請認真組織實施。
延邊州人民政府辦公室
2022年1月7日
?。ù思_發(fā)布）
延邊州職工醫(yī)療保險實施方案
為全面貫徹落實《關于推進落實醫(yī)療保障待遇清單制度的指導意見》（吉醫(yī)保聯〔2021〕15號）和《延邊州人民政府關于印發(fā)全面推進醫(yī)療保障州級統(tǒng)籌實施方案的通知》（延州政發(fā)〔2020〕8 號）精神，制定本實施方案。
一、目標任務
2022年底前，職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助在州統(tǒng)籌區(qū)域內政策制度統(tǒng)一、經辦服務統(tǒng)一的基礎上，實現基金州級統(tǒng)收統(tǒng)支。
2025年底前，建立以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、長期護理保險共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。
二、主要內容
（一）參保范圍
延邊州行政區(qū)域內所有用人單位及其從業(yè)人員和各類靈活就業(yè)人員應參加職工基本醫(yī)療保險和職工大額醫(yī)療費用補助。參保的退休人員應參加職工大額醫(yī)療費用補助。
男性滿60周歲、女性滿55周歲不再以靈活就業(yè)人員身份參加職工基本醫(yī)療保險。
（二）繳費標準
1．職工基本醫(yī)療保險
（1）繳費基數
用人單位繳費基數為職工工資總額，個人繳費基數為本人上年度月平均工資。職工本人上年度月平均工資超過上年度全省全口徑平均工資的300%以上部分，不計入個人醫(yī)保繳費基數；職工本人月平均工資低于上年度全省全口徑平均工資60%的，以上年度全省全口徑平均工資的60%作為個人醫(yī)保繳費基數。
參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員，以全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員上年度平均工資為繳費基數。
?。?）繳費費率
參加職工醫(yī)療保險統(tǒng)賬結合模式的，單位繳費費率為6%，職工個人繳費費率為2%。參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員，繳費費率為4.2%。
（3）繳費年限
職工達到國家規(guī)定退休年齡，辦理退休手續(xù)時醫(yī)療保險累計繳費年限為男職工滿30年（含視同繳費年限），女職工滿25年（含視同繳費年限）。其中，2001年5月1日以前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限，視同基本醫(yī)療保險繳費年限。2001年5月1日以后，基本醫(yī)療保險繳費年限從參保繳費之日起開始計算。參保人實際累計繳費年限不滿15年的，按辦理職工醫(yī)保在職轉退休時執(zhí)行的繳費基數一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費后，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
2．職工大額醫(yī)療費用補助
?。?）繳費標準
由參保單位和參保個人（含退休人員）共同繳納。繳費標準為每人每年180元。其中，個人繳費標準為每人每年103元，單位繳費標準為每人每年77元。靈活就業(yè)人員由個人繳納，繳費標準為每人每年180元。
?。?）繳費時間
集中繳費期為每年10月1日至12月31日。
（三）待遇標準
1．職工基本醫(yī)療保險
保障參保人員符合《國家基本醫(yī)療保險、工傷和生育保險藥品目錄》《吉林省基本醫(yī)療保險、工傷和生育保險診療項目及醫(yī)療服務設施項目目錄》《吉林省基本醫(yī)療保險、工傷和生育保險醫(yī)用耗材目錄》（簡稱“三個目錄”）范疇內的普通門診及門診慢病、門診特病、特藥和住院醫(yī)療。
?。?）個人賬戶劃入
職工醫(yī)療保險統(tǒng)賬結合模式個人賬戶劃入辦法：單位參保人員個人繳納的醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶；單位繳納的醫(yī)療保險費，按一定比例計入個人賬戶，退休人員的個人賬戶從征收的基金中按比例劃入。具體劃入標準為：45周歲（含45周歲）以下職工按個人繳費基數的2.5%（含個人繳費的2%）劃入；46周歲以上未到法定退休年齡的職工按個人繳費基數的3%（含個人繳納的2%）劃入；退休人員按上年度本人退休費的3.2%劃入；建國前參加工作的退休人員按上年度本人退休費的4%劃入。
參加單建統(tǒng)籌的單位和靈活就業(yè)人員不建個人賬戶。但2010年實施職工基本醫(yī)療保險州級統(tǒng)籌前按統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資的6%或5%標準參保并連續(xù)繳費的個體勞動者，退休后可為其建立個人賬戶。
?。?）個人賬戶支付范圍
個人賬戶資金屬于參保人員個人所有，可以結轉和繼承。其支付范圍為：
參保人員在定點零售藥店購買藥品的費用；
參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用和應由個人支付的住院醫(yī)療費用；
符合政策規(guī)定的其他費用。
?。?）統(tǒng)籌基金支付范圍
住院醫(yī)療費用中按規(guī)定應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用；
普通門診及門診慢病、門診特病、特藥中按規(guī)定應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用；
門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用；
其他符合基本醫(yī)療保險規(guī)定應由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用。
?。?）統(tǒng)籌基金支付標準
住院起付標準：一級醫(yī)院（含社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）400元，二級醫(yī)院800元，三級醫(yī)院1,100元。
最高支付限額：統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為每人每年7萬元。
（5）統(tǒng)籌基金支付比例
參保人員住院（包括門診特殊疾?。┢陂g發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準以上、最高支付限額以下的，采取費用分段、按醫(yī)療機構等級確定支付比例（詳見附件）。
其中支付范圍內的乙類項目先由個人支付10%，再由統(tǒng)籌基金按相應的比例支付。特藥政策按全省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
2．職工大額醫(yī)療費用補助
?。?）支付范圍
用于支付參保人因患大、重、特病，在一個繳費年度內累計發(fā)生的符合“三個目錄”范疇內的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。
（2）待遇享受期
在集中繳費期內完成繳費的待遇享受期為次年1月1日至12月31日。
?。?）最高支付限額及比例
職工大額醫(yī)療費用補助年度內最高支付限額為28萬元，其中大額醫(yī)療費報銷額0至8萬元（含8萬元），報銷比例為90%，8萬元以上的，報銷比例增加3個百分點。
（四）異地就醫(yī)相關政策
1．取消參保人員州內跨縣域就醫(yī)醫(yī)保異地備案手續(xù)。
2．參保人員轉州外就醫(yī)符合轉診轉院條件，且在規(guī)定時間逐級辦理轉診轉院手續(xù)的，根據異地定點醫(yī)療機構級別，醫(yī)療保險基金的起付標準和最高支付限額等執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)時的標準。
3．省內異地就醫(yī)人員發(fā)生的醫(yī)療費用執(zhí)行全省統(tǒng)一的“三個目錄”；跨省異地就醫(yī)直接結算人員發(fā)生的醫(yī)療費用執(zhí)行就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄，診療項目及醫(yī)療服務設施項目、醫(yī)用耗材目錄。
4．未履行規(guī)定程序，自行異地就醫(yī)人員的醫(yī)療保險基金支付比例為20%。因本人原因，應直接結算未直接結算的異地就醫(yī)人員，醫(yī)療保險基金支付比例在原基礎上降低10%。
異地就醫(yī)人員存在多種醫(yī)療保險基金降低支付比例情形時，降低的支付比例根據實際情況疊加計算。
5．其他異地就醫(yī)相關政策執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。
（五）待遇等待期
1．職工基本醫(yī)療保險
新參保職工，在參保的次月起可按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇；
靈活就業(yè)人員，連續(xù)繳費滿9個月后，自繳費月份起的第10個月開始享受職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的統(tǒng)籌基金給付的所有待遇；
統(tǒng)賬結合、單建統(tǒng)籌和靈活就業(yè)人員中斷續(xù)保的，醫(yī)療保險待遇等待期為90天，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予支付；
轉移接續(xù)人員按《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關于印發(fā)〈基本醫(yī)療保險關系轉移接續(xù)暫行辦法〉的通知》（國保辦發(fā)〔2021〕43號）規(guī)定執(zhí)行。
2．職工大額醫(yī)療費用補助
新參保職工，自繳費之日起次月開始享受大額醫(yī)療費用補助待遇。
（六）符合以下情況之一的，基本醫(yī)療保險不予支付
1．應當從工傷保險基金中支付的；
2．應當由第三人負擔的；
3．應當由公共衛(wèi)生負擔的；
4．在境外就醫(yī)的；
5．體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢；
6．國家及省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。對經濟社會發(fā)展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。
（七）執(zhí)行調劑金制度
各縣（市）按當年職工醫(yī)療保險費年度征繳計劃的10%提取調劑金。調劑金由州醫(yī)保部門統(tǒng)一管理，在全州范圍內調劑使用。
（八）其他
根據基金收支情況和有關規(guī)定，經州人民政府批準，州醫(yī)保部門會同相關部門適時調整職工醫(yī)療保險保障政策。
三、工作要求
（一）加強學習宣傳。各縣（市）人民政府、州直有關部門要認真解讀相關政策，充分發(fā)揮媒體優(yōu)勢，加大學習宣傳力度，形成政策宣傳的強大輿論氛圍。
（二）加強協調配合。各縣（市）人民政府、州直有關部門要提高政治站位，圍繞職工醫(yī)保擴面征繳、打擊欺詐騙保、優(yōu)化服務管理等重點工作，健全聯動機制，形成工作合力。
（三）加強督促檢查。各縣（市）人民政府、州直相關部門要建立督查考核機制，采取有力措施，確保各項政策措施落實到位。要及時掌握輿情動態(tài)，發(fā)現問題及時報告。
附件：職工基本醫(yī)療保險住院支付比例表
延吉經濟開發(fā)區(qū)開發(fā)建設有限公司
